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一、就醫(yī)辦理

1、參加眉山市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的人員患病住院治療時，憑入院證、身份證和社會保障卡辦理入院。入院后將本人身份證、社會保障卡、入院證交醫(yī)生(護士)查驗后，將上述資料交醫(yī)院入出院處醫(yī)保窗口，參保婦女住院生育的，同時提交準生證(宮外孕需提供結婚證);發(fā)生外傷住院治療，符合報銷條件的，除提供相關的證件外，如實填寫完成《眉山市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險意外傷害情況申請表》，交到醫(yī)院醫(yī)?？茖徟蠼会t(yī)院入出院處醫(yī)保窗口，如因參保人員沒有按規(guī)定時間交社會保障卡和相關證明、證件、造成不能進入醫(yī)保微機系統(tǒng)結算報賬的，由參保人員自行承擔相應后果。

2、參保職工因病情確需轉往市外上一級定點醫(yī)院住院治療的，由主管醫(yī)生開具眉山市人民醫(yī)院轉診審批單(科主任簽字)、轉院前必須到醫(yī)保科蓋章(急危重病人三日內)，再到市(區(qū))醫(yī)保局審批備案(蓋章)后，醫(yī)保局錄入轉診轉院資料后 即可在上級醫(yī)院住院治療，并在出院后進行結算報賬;不符合轉診條件，自行到市外上一級醫(yī)院住院治療的費用醫(yī)保部門不予報銷。(轉出前需完成本次的出院報賬結算手續(xù)，否則影響下一次報銷)。轉診單經審批蓋章備案后，一年內有效。

二、醫(yī)療費用結算

1、在當地定點醫(yī)療機構住院的，入院時應預繳一定金額的費用，由定點醫(yī)療機構先行記賬，出院后及時結算報賬。

2、異地轉院和異地就醫(yī)，轉入醫(yī)院是“四川省醫(yī)療保險異地就醫(yī)即時結算”定點醫(yī)院，可即結即報。如就醫(yī)醫(yī)院暫未開通異地就醫(yī)即時結算，由參保人員全額墊付轉院或就醫(yī)醫(yī)療費用，出院后，持社會保障卡、身份證、定點醫(yī)院發(fā)票、費用清單、出院證和轉診轉院審批單、銀行卡到參保地醫(yī)保經辦機構報銷。

三、醫(yī)療保險報銷待遇

(一)基本醫(yī)療保險

1、起付標準：

一級及以下醫(yī)院：360元，二級醫(yī)院：460元，三級醫(yī)院660元;退休人員起付標準比在職人員減少100元，各種惡性腫瘤(白血病)門診放化療、器官移植術后抗排異治療、慢性腎功能衰竭透析治療的重大疾病在門診治療和特殊檢查醫(yī)療費用按住院視同。重大疾病一個自然年度內只支付一次起付標準。

備注：我院為三級甲等醫(yī)院

2、報銷比例：

以二級醫(yī)院報銷標準為基準：

在職人員報銷比例：72%+周歲年齡*0.3%

退休人員報賬比例：75%+周歲年齡*0.3%

一級醫(yī)院報銷比例上浮5%，三級醫(yī)院報銷比例下調5%，

職工基本醫(yī)療保險最高報銷比例不超過95%。

3、最高支付限額：一年內累計職工報銷金額25萬元(不含商業(yè)保險)。

(二)職工補充醫(yī)療保險

1、在基本醫(yī)療保險最高支付限額內且符合基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍的，個人比例支付部分(不含起付標準部分、乙類自付部分、自費部分)按90%賠付。

2、在基本醫(yī)療保險最高支付限額以上且符合基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍的，個人比例自付部分(不含起付標準部分、乙類自付部分、自費部分、比例自費部分)按90%賠付。

3、首次參保人員從繳費當年的7月份開始享受補充醫(yī)療保險待遇。

4、一年內最高賠付金額累計不高于職工基本醫(yī)療保險最高支付限額的2倍。與基本醫(yī)療保險同步在醫(yī)院報銷。

(三)公務員醫(yī)療補助

有公務員補助的參保人員因病住院，每次住院醫(yī)療費用3000元以下的補助400元，3000-6000元的補助600元，6000元以上的補助800元，住院醫(yī)療費用低于或等于起付線不予補助，與基本醫(yī)療保險同步在醫(yī)院補助。

四、門診特殊疾病

(一)病種分類

(1)、I類特殊疾病病種

參保人員患病需長期依靠藥物治療的,納入門診特殊疾病管理。包括：精神類疾病、原發(fā)性高血壓(2級及以上)、心臟病、糖尿病、腦卒中后遺癥、慢性活動性肝炎、肝硬化失代償期、帕金森氏病、強直性脊柱炎、重癥肌無力、甲狀腺功能亢進或低下、癲癇、類風濕關節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、慢性阻塞性肺疾病、痛風、心臟安置支架術后、冠狀動脈搭橋術后2年以上。

(2)、II類特殊疾病病種

各種惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭尿毒癥期、器官移植術后、造血干細胞移植術后、心臟安置支架術后、冠狀動脈搭橋術后2年內、血友病、再生障礙性貧血、地中海貧血

(二)、特殊疾病病種門診辦理程序

(1)、符合基本醫(yī)療保險特殊病種辦證條件的，可隨時持二級以上醫(yī)療機構出具的診斷證明書以及相關檢查報告，一起交到參保地醫(yī)療保險經辦機構審批備案。

(2)、認定為腦卒中后遺癥、甲狀腺功能亢進或地下、癲癇、慢性活動性肝炎的門診特殊疾病病人每3年須到具有相應資質的二級乙等以上的定點醫(yī)療機構復查，并向醫(yī)療保險經辦機構申報復查材料，對拒不復查的，門診特殊疾病資格自動取消。其余I類門診特殊疾病不需復查。

(三)、特殊病種門診費用報銷

1、I類特殊疾病門診報銷

(1)、I類特殊疾病門診需憑社會保障卡到選定的醫(yī)院(藥店)刷卡結算。

(2)、符合報銷項目的費用按80%比例報銷，報銷最高限額為2000元/人/年，不設起付線，如當月未使用可累計至當年次月，年底12月31日系統(tǒng)自動清零。

(3)、在按規(guī)定比例報銷門診特殊疾病費用后，個人自費部分可用現(xiàn)金或醫(yī)保個人賬戶余額支付。

2、II類特殊疾病門診報銷

在備案醫(yī)療機構發(fā)生的門診醫(yī)療費用(規(guī)定報銷范圍藥品、治療檢查費用)，視同住院醫(yī)療費用報銷，一個保險年度內計一次起付標準，起付標準與住院相同。

五、住院、報銷流程

1、市內住院

持社會保障卡、身份證到市內定點醫(yī)療機構掛號就診→

診斷→檢查→入院→預交住院費用(根據總費用情況交納部分預交金)→住院檢查、治療→痊愈(好轉)→辦理出院→結算(按醫(yī)療機構相應級別、對應比例給予報銷，多退少補)。

2、市外住院

(1)轉診轉院

診斷→檢查→入院(或根據病情轉入省內上級定點醫(yī)院)→本地就診醫(yī)院出具轉診轉院證明→到參保地醫(yī)保中心登記備案→到上級醫(yī)院就診入院治療→憑轉診轉院證明和社會保障卡在就診醫(yī)院治療并及時結算。

(2)異地就醫(yī)

在外務工、長期居住或探親的參?；颊咭虿⌒枰≡褐委煟枳裱旨壴\療，就近就醫(yī)的原則，在當地醫(yī)保定點醫(yī)療機構就醫(yī)，全額墊付醫(yī)療費用，將醫(yī)院提供的出院證、發(fā)票、費用清單和務工證明、居住證明(或探親證明)、患者本人身份證、社會保障卡帶回參保地醫(yī)保部門報銷。

六、不納入職工基本醫(yī)療保險基金支付范圍

1、應當從工傷、生育保險基金中支付的;

2、應當第三方負擔的;

3、應當由公共衛(wèi)生負擔的;

4、在境外就醫(yī)的;

5、國家和省、市政策規(guī)定的其他不予支付費用情形。

市醫(yī)保咨詢電話：38165012

東坡區(qū)醫(yī)保咨詢電話:38111690

彭山區(qū)醫(yī)保咨詢電話：37611238

洪雅醫(yī)保咨詢電話：37403255

丹棱醫(yī)保咨詢電話：37202962

青神醫(yī)保咨詢電話：38860691

仁壽醫(yī)保咨詢電話：36286599